Boală renală cronică vs acută la animale – diferențe și ce trebuie să știi

Nefrologia veterinară reprezintă o provocare clinică majoră, dominată de prevalența extrem de ridicată a bolii renale cronice (BRC). Statisticile din literatura de specialitate sunt alarmante și subliniază necesitatea unei abordări proactive. Datele publicate de International Renal Interest Society (IRIS) indică faptul că 1 din 3 pisici cu vârsta de peste 10 ani suferă de o formă de boală renală cronică. Această prevalență crește exponențial cu vârsta, depășind 50% la pisicile de peste 15 ani. Aceste cifre transformă BRC dintr-o afecțiune geriatrică ocazională într-o componentă centrală și inevitabilă a medicinei feline senior.

Complexitatea majoră a BRC constă în natura sa insidioasă, „tăcută”. Procesul patologic începe adesea cu mult înainte de apariția azotemiei (creșterea valorilor ureei și creatininei în sânge). În momentul în care simptomele clasice devin evidente pentru proprietar (de exemplu, consum crescut de apă, scădere în greutate), o mare parte din funcția renală este deja compromisă ireversibil.

Rolurile multidimensionale ale rinichilor

Pentru a comunica eficient gravitatea afecțiunilor renale, este esențial ca proprietarii să înțeleagă că rinichii nu sunt simple „filtre”. Funcțiile lor sunt complexe și vitale pentru întregul organism:

1. Funcția excretorie: Reprezintă cea mai cunoscută funcție. Rinichii filtrează sângele pentru a elimina produsele reziduale toxice ale metabolismului, în special ureea și creatinina.
2. Funcția homeostatică: Rinichii sunt maeștrii echilibrului intern. Ei reglează cu precizie echilibrul hidric al organismului, mențin nivelurile optime ale electroliților (cum ar fi potasiul și fosforul) și asigură menținerea unui pH sanguin stabil.
3. Funcția endocrină: Rinichii acționează și ca o glandă endocrină, producând hormoni esențiali. Printre aceștia se numără eritropoietina, care stimulează măduva osoasă să producă globule roșii (motiv pentru care pacienții cu BRC devin anemici), și renina, o enzimă cheie în sistemul de reglare a tensiunii arteriale.

Conceptul de „rezervă renală” și eșecul markerilor tradiționali

Motivul fundamental pentru care boala renală cronică este diagnosticată atât de târziu rezidă în conceptul de „rezervă renală”. Organismul dispune de o capacitate funcțională renală mult mai mare decât necesarul zilnic. Un câine sau o pisică poate pierde până la 60-75% din funcția renală totală înainte ca markerii standard (ureea și creatinina) să depășească intervalul de referință.

Această capacitate de compensare, deși benefică pe termen scurt, maschează boala în stadiile incipiente. Când un proprietar observă simptome clinice (sete excesivă, vărsături ocazionale), iar analizele de sânge confirmă în sfârșit „azotemia” (niveluri crescute de uree și creatinină), boala este deja într-un stadiu avansat, iar modificările structurale sunt, în mare parte, ireversibile.

Prin urmare, comunicarea internă și cea externă a clinicii trebuie să sublinieze o paradigmă fundamentală: ureea și creatinina sunt markeri ai insuficienței renale (incapacitatea de a filtra), nu neapărat ai bolii renale timpurii. Un set de analize biochimice „normale” la un pacient geriatric nu exclude prezența unei afecțiuni renale incipiente.

Afectarea renală acută (ARA) vs. Boala renală cronică (BRC)

Afectarea Renală Acută (ARA) – „Criza”

Afectarea renală acută (denumită și insuficiență renală acută) reprezintă un eveniment catastrofal, cu instalare bruscă, în decurs de câteva ore sau zile. Este rezultatul unei „daune” directe și severe asupra rinichilor.

• Cauze comune: 

• • Toxice: Ingestia de substanțe nefrotoxice, cum ar fi antigelul (etilenglicol), anumite medicamente umane (în special antiinflamatoare nesteroidiene – AINS), plante (crinii, care sunt extrem de toxici pentru pisici) sau alimente (struguri, stafide la câini).
  • Infecțioase: Infecții bacteriene severe, cum ar fi leptospiroza la câini, care poate provoca insuficiență renală acută.
  • Ischemice/Șoc: Orice eveniment care reduce drastic fluxul sanguin către rinichi, cum ar fi deshidratarea severă, șocul hipovolemic (hemoragii), anestezia prelungită cu hipotensiune sau traumatismele.
  • Obstructive: Blocajul fizic al tractului urinar, cel mai frecvent întâlnit fiind blocajul uretral la motani (o urgență medicală) sau calculi (pietre) care blochează ureterele.

• Simptome clinice: Semnele sunt severe și evidente: letargie profundă, apatie, vărsături și diaree acute, refuzul total al hranei și apei.
• Indicator cheie: Unul dintre semnele definitorii ale ARA este modificarea producției de urină. Pacientul poate urina foarte puțin (oligurie) sau deloc (anurie).
• Prognostic: Prognosticul este întotdeauna rezervat spre grav și poate fi fatal fără intervenție imediată. Totuși, spre deosebire de forma cronică, dacă pacientul este stabilizat, cauza este identificată și tratată agresiv (de exemplu, fluidoterapie intensivă, antidot), funcția renală poate fi recuperată. Boala este potențial reversibilă.

Boala Renală Cronică (BRC) – „Maratonul”

Boala renală cronică este un adversar complet diferit. Este o afecțiune cu dezvoltare lentă, insidioasă, care progresează pe parcursul lunilor sau, mai frecvent, al anilor. Reprezintă o deteriorare progresivă și ireversibilă a țesutului renal funcțional (nefronilor), care este înlocuit treptat cu țesut fibrotic (cicatricial).

• Cauze comune: 

• • Degenerative: Îmbătrânirea naturală este cel mai frecvent factor.
  • Genetice: Anumite rase au o predispoziție, cum ar fi boala polichistică renală la pisicile Persane sau Siameze.
  • Consecința altor boli:

• • • Hipertensiunea: Tensiunea arterială crescută cronic deteriorează vasele de sânge fine ale rinichilor. Hipertensiunea este atât o cauză, cât și o consecință a BRC, creând un cerc vicios.
    • Boala parodontală: Aceasta este o legătură critică, adesea subestimată. Studiile confirmă că animalele cu boală parodontală avansată au un risc crescut de BRC. Bacteriile din placa dentară intră în circulația sanguină (bacteriemie) și provoacă o stare de inflamație cronică la nivelul filtrelor renale (glomerulonefrită), ducând la distrugerea lentă a nefronilor.
    • Infecții urinare recurente sau pielonefrite cronice.

• Simptome clinice: Semnele sunt subtile și adesea atribuite greșit „bătrâneții”.

• • Semne timpurii (de alarmă): Consumul crescut de apă (polidipsie) și urinarea frecventă (poliurie). Acesta este primul semn clinic că rinichii își pierd capacitatea de a concentra urina.
  • Semne tardive (uremice): Scădere progresivă în greutate, apetit scăzut sau selectiv, blană ternă și neîngrijită, letargie, vărsături ocazionale și, în stadii finale, respirație cu miros specific de amoniac sau uree.

• Prognostic: Boala este progresivă și ireversibilă; nu poate fi vindecată. Cu toate acestea, cu un management medical și nutrițional adecvat, progresia bolii poate fi încetinită semnificativ, iar calitatea vieții poate fi menținută pentru o perioadă considerabilă.

Complicația „Acut-spre-Cronic”

O realitate clinică frecventă și complexă este suprapunerea celor două stări. Literatura de specialitate notează că „toate cele trei forme de azotemie (pre-renală, renală, post-renală) pot coexista”. Un pacient cu BRC stabilă (de exemplu, Stadiul 2 IRIS) poate suferi un „damage” acut suplimentar (de exemplu, o infecție dentară severă, un episod de deshidratare, administrarea unui AINS). Acest eveniment acut va „prăbuși” funcția renală rămasă, ducând la o creștere bruscă a creatininei și la simptome severe, mimând ARA sau BRC în stadiu terminal.

În aceste cazuri, este vital să nu se pună un prognostic fatal imediat. Obiectivul clinic este identificarea și tratarea agresiunii acute. Adesea, prin fluidoterapie și tratament țintit, pacientul poate fi stabilizat și readus la stadiul său cronic anterior.

Tabel sumar comparativ ARA vs. BRC

Acest tabel sintetizează diferențele fundamentale și servește ca ghid de referință rapid pentru personalul clinicii.

Caracteristică	Afectare Renală Acută (ARA)	Boală Renală Cronică (BRC)
Debut	Brusc (ore – zile)	Lent, progresiv (luni – ani)
Cauze principale	Toxine (antigel, crini, AINS), infecții (Leptospiroză), obstrucții, șoc	Vârstă, genetică, hipertensiune cronică, boală dentară, degenerare
Simptome clinice	Severe: Vărsături acute, apatie profundă, colaps, slăbiciune bruscă	Subtile: Sete excesivă (polidipsie), urinare frecventă (poliurie), scădere în greutate, apetit selectiv
Producție urină	Adesea redusă (oligurie) or absentă (anurie)	Adesea crescută (poliurie) în stadiile incipiente și medii
Markeri sânge	Creștere bruscă și dramatică a creatininei și ureei; adesea dezechilibre electrolitice severe (ex. hiperkaliemie).	Creștere lentă a SDMA (timpuriu), urmată de creșterea creatininei și ureei; adesea anemie cronică
Reversibilitate	Potențial reversibilă dacă este tratată agresiv și la timp	Ireversibilă; managementul se concentrează pe încetinirea progresiei
Acțiune clinică	Urgență medicală imediată, necesită spitalizare și terapie intensivă	Management cronic, pe termen lung, cu monitorizare regulată

 

Protocolul de diagnostic avansat: De la suspiciune la stadializare (Centrul strategiei Joyvet)

Un diagnostic precis și precoce este piatra de temelie a unui management renal eficient. Protocolul de diagnostic al Joyvet este multi-stratificat, depășind simpla măsurare a creatininei.

Semnalele de alarmă (simptome) și triaj

• BRC (semne timpurii): Orice proprietar care raportează o creștere a consumului de apă sau a urinării (PU/PD) la un animal de peste 7 ani trebuie tratat cu prioritate pentru o evaluare renală.
• ARA / BRC stadiu tardiv (semne severe): Vărsături, anorexie totală, apatie, respirație cu miros de amoniac (uremic) sau lipsa urinării (anurie) constituie urgențe medicale care necesită intervenție imediată.

Pilonul 1 – Analizele de sânge (profilul renal extins)

• Markerii tradiționali: Ureea (BUN) și Creatinina.

• • Context: Creatinina, un produs al metabolismului muscular, este un marker fiabil al ratei de filtrare glomerulară (GFR). Totuși, așa cum s-a discutat, ea crește semnificativ doar după ce aproximativ 75% din funcția renală este pierdută. Ureea este și mai puțin specifică, fiind influențată de dietă, statusul de hidratare și sângerările gastrointestinale.

• Markerul precoce (revoluția SDMA):

• • Date: SDMA este un biomarker superior pentru detectarea timpurie. Este un aminoacid eliberat în timpul degradării proteinelor și este excretat aproape exclusiv de rinichi, reflectând mai fidel GFR-ul.
  • Valoarea strategică: Beneficiul major al SDMA este capacitatea sa de a detecta pierderea funcției renale (de la 25-40% pierdere) mult mai devreme decât creatinina, uneori cu luni sau chiar ani înainte, în special la pisici. Un SDMA în intervalul 14-18 µg/dL (cu un interval de referință normal de 0-14 µg/dL), în timp ce creatinina este încă în limite normale, reprezintă „semnalul de alarmă” care permite clinicii să intervină în Stadiul 1 sau 2 IRIS, când managementul dietetic și medical are cel mai mare impact.

Pilonul 2 – Analiza de urină 

Aceasta este o componentă critică și non-negociabilă a oricărei evaluări renale. Un profil biochimic fără o analiză de urină oferă o imagine trunchiată.

Indicatorii cheie:

• Densitatea Specifică Urinară (USG): Măsoară capacitatea rinichiului de a concentra sau dilua urina. Un rinichi sănătos va produce urină foarte concentrată (USG > 1.035 la pisici, > 1.030 la câini) dacă animalul este deshidratat. Un rinichi cu BRC își pierde această capacitate, producând urină diluată (izostenurie, USG ~ 1.008-1.012), chiar și atunci când pacientul este deshidratat. Acesta este, adesea, primul semn clinic detectabil al BRC.
• Proteinuria (proteine în urină): Prezența proteinelor în urină indică leziuni la nivelul filtrului glomerular.
  • Măsurarea: Nu este suficientă detectarea pe stripul urinar. Proteinuria trebuie cuantificată obiectiv prin Raportul Urinar Proteină:Creatinină (UPC).
  • Implicații: Proteinuria nu este doar un simptom, ci și un factor activ de progresie a bolii. Proteinele care „scapă” în filtrat sunt toxice pentru structurile tubulare ale rinichiului, accelerând inflamația și fibroza. Prin urmare, monitorizarea și tratarea proteinuriei sunt obiective terapeutice majore.
• Sedimentul urinar: Examinarea microscopică este vitală pentru a detecta semne de infecție (bacterii, leucocite), inflamație, cristale sau celule anormale.

Pilonul 3 – Tensiunea arterială și imagistica

• Hipertensiunea: Măsurarea tensiunii arteriale (BP) prin metode non-invazive (de exemplu, Doppler) este obligatorie la orice pacient suspectat sau diagnosticat cu afecțiune renală. Hipertensiunea sistemică este frecventă la pacienții cu BRC (din cauza retenției de sare și activării sistemului renină-angiotensină) și, dacă este lăsată netratată, accelerează deteriorarea renală și provoacă leziuni organelor țintă (ochi, creier).
• Ecografia abdominală: Permite evaluarea vizuală a structurii renale. În ARA, rinichii pot apărea normali sau măriți. În BRC, rinichii sunt adesea mici, cu o arhitectură internă distorsionată și contur neregulat. Ecografia este, de asemenea, esențială pentru a exclude cauze obstructive (pietre, tumori).

Stadializarea IRIS (International Renal Interest Society)

Odată ce BRC este confirmată (prezentă de cel puțin 3 luni), este esențială stadializarea conform standardului de aur internațional, IRIS.

• Metodologie: Stadializarea IRIS este un proces multi-dimensional bazat pe trei pași:

1. 1. Stadiul (1-4): Se bazează pe nivelul creatininei serice (sau, mai nou, și pe SDMA pentru Stadiul 1).
   2. Sub-stadiul (proteinuria): Se bazează pe valoarea raportului UPC (ne-proteinuric, borderline proteinuric, proteinuric).
   3. Sub-stadiul (tensiunea arterială): Se bazează pe riscul de leziuni ale organelor țintă (normotensiv, pre-hipertensiv, hipertensiv, sever hipertensiv).

• Valoarea strategică: Este important să se adopte și să comunice diagnosticul în formatul IRIS (de exemplu, „Pacientul este în Stadiul 2 IRIS, proteinuric, hipertensiv”). Această abordare: (1) standardizează protocoalele de tratament conform recomandărilor internaționale, (2) oferă un prognostic mult mai clar și (3) demonstrează proprietarilor un nivel superior de îngrijire medicală, bazată pe dovezi.

Strategii de management clinic: Pașii următori pentru fiecare scenariu

Managementul ARA 

• Obiectiv: Susținerea funcțiilor vitale și protejarea rinichilor de daune suplimentare, în speranța că nefronii viabili își vor recupera funcția.
• Protocol:

1. 1. Fluidoterapie intravenoasă (IV) agresivă: Esențială pentru a corecta deshidratarea, a „spăla” toxinele uremice din sânge și a restabili perfuzia renală.
   2. Monitorizarea producției de urină: Plasarea unui cateter urinar este adesea necesară pentru a monitoriza debitul urinar. Este critic să se determine dacă pacientul este anuric, oliguric sau poliuric.
   3. Corectarea dezechilibrelor: Managementul specific al anomaliilor electrolitice (în special hiperkaliemia, care poate fi fatală prin inducerea aritmiilor cardiace) și al acidozei metabolice.
   4. Tratarea cauzei: Administrarea de antidoturi (dacă se cunoaște toxina și există unul disponibil), antibiotice agresive (pentru leptospiroză sau pielonefrită acută) sau decompresie chirurgicală/endoscopică (pentru obstrucții).

• Atenție: Orice suspiciune de ARA (apatie bruscă, vărsături, lipsa urinării, contact cunoscut cu toxine) reprezintă o urgență medicală absolută. Proprietarii trebuie direcționați să contacteze imediat serviciul de urgențe veterinare.

Managementul BRC 

• Obiectiv: Deoarece BRC este ireversibilă, obiectivele se schimbă: (1) încetinirea ratei de progresie a bolii, (2) menținerea calității vieții și (3) gestionarea simptomelor clinice ale uremiei (greață, anorexie, letargie).
• Pilonul 1: Managementul dietetic (dieta renală)

• • Restricția de rosfor: Acesta este considerat cel mai important pilon dietetic în managementul BRC. Hiperfosfatemia (incapacitatea rinichilor de a excreta fosforul) accelerează direct progresia bolii.
  • Modularea proteinei: Acesta este un aspect nuanțat. Dietele renale sunt formulate cu un conținut redus de proteine, dar de calitate biologică foarte înaltă. La pisici, care sunt carnivore stricte, o restricție proteică prea severă, mai ales în stadiile incipiente, poate duce la catabolism muscular (descompunerea propriei mase musculare), ceea ce agravează starea pacientului. Scopul este de a reduce deșeurile azotate (ureea) fără a provoca malnutriție proteică.
  • Provocarea (palatabilitatea): Pacienții uremici suferă adesea de greață și anorexie. Tranziția la o nouă dietă trebuie făcută lent și cu răbdare. Este de preferat ca animalul să mănânce o dietă renală în proporție de 80% decât să refuze complet hrana.
  • Alte beneficii: Dietele renale comerciale sunt, de asemenea, suplimentate cu acizi grași Omega-3 (cu efect antiinflamator), potasiu (pentru a preveni hipokaliemia la pisici) și au un conținut redus de sodiu (pentru a ajuta la controlul hipertensiunii).

• Pilonul 2: Managementul hidratării

• • Context: Deoarece rinichii bolnavi nu mai pot concentra urina (poliurie), pacienții cu BRC sunt într-o stare de deshidratare cronică.
  • Strategii: Încurajarea activă a consumului de apă (fântâni de apă, boluri multiple, adăugarea de apă în hrana uscată), tranziția la hrana umedă (care conține ~80% apă) și, în stadiile avansate, administrarea de fluide subcutanate de către proprietar acasă.

• Pilonul 3: Terapia farmacologică (managementul consecințelor)

• • Controlul proteinuriei/hipertensiunii: Acesta este un pilon farmacologic esențial, deoarece proteinuria și hipertensiunea accelerează BRC. Tratamentul vizează blocarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron (SRAA).

• • • Inhibitori ACE (ex. Benazepril, Enalapril): Aceste medicamente reduc presiunea în interiorul glomerulului și, prin urmare, reduc pierderea de proteine prin urină (proteinuria).
    • Blocanți ai Receptorilor de Angiotensină (ARB) (ex. Telmisartan): Literatura recentă evidențiază Telmisartanul ca o opțiune extrem de eficientă, fiind „autorizat pentru utilizare la pisici” și demonstrat a fi „la fel de eficient ca inhibitorii ACE”, având potențial un efect mai pronunțat asupra reducerii proteinuriei. Utilizarea acestor terapii moderne poziționează clinica la standardele actuale de îngrijire.

• • Controlul fosforului: Dacă restricția dietetică nu este suficientă pentru a controla nivelul fosforului, se adaugă „lianți de fosfat” (ex. carbonat de calciu, hidroxid de aluminiu) care se administrează împreună cu hrana pentru a preveni absorbția fosforului din intestin.
  • Managementul simptomatic: Pe măsură ce boala progresează, devine necesar managementul simptomelor uremice: antiemetice (pentru greață și vărsături), stimulanți ai apetitului, antiacide și, în stadiile finale, managementul anemiei (cu suplimente de fier sau injecții cu analogi de eritropoietină).

Medicina preventivă

• Controalele regulate: Controalele anuale (și bianuale pentru pacienții de peste 10 ani) sunt esențiale. Aceste controale la animalele senior ar trebui să includă întotdeauna un protocol de „monitorizare renală”.
• Pachetul de „monitorizare renală”: Proprietarii ar trebui sa facă un pachet de screening geriatric, care este standardul de îngrijire pentru pacienții de peste 7-8 ani. Acest pachet ar trebui să includă:

1. 1. Examen clinic complet, cu evaluarea greutății și a scorului de masă musculară.
   2. Măsurarea tensiunii arteriale (BP).
   3. Profil de sânge extins (care să includă obligatoriu Creatinină și SDMA).
   4. Analiză completă de urină (care să includă obligatoriu Densitatea Specifică Urinară și Raportul UPC).

Educarea proprietarului 

• Rolul vital al igienei dentare: Pe baza datelor care leagă boala parodontală de BRC, igiena dentară trebuie reîncadrată. Nu este o procedură „cosmetică”, ci o intervenție medicală esențială: „Curățând tartrul de pe dinți, protejăm rinichii de infecții cronice.”
• Evitarea nefrotoxinelor: Proprietarii trebuie educați în mod repetat să nu administreze NICIODATĂ medicamente umane (în special AINS precum Ibuprofenul sau Paracetamolul) fără avizul explicit al medicului veterinar. De asemenea, trebuie reamintit riscul toxinelor de uz casnic, cum ar fi antigelul și crinii.
• Hidratarea și dieta: Promovarea constantă a beneficiilor hidratării adecvate (în special la pisici) și a unei diete echilibrate, de înaltă calitate, pe tot parcursul vieții animalului.

Când devine o urgență?

Dacă observați oricare dintre aceste semne, acționați imediat:

• Animalul este brusc apatic, prăbușit.
• Nu a urinat deloc în 12-24 de ore.
• Vomită necontrolat.
• A fost văzut ingerând o toxină cunoscută (antigel, crini).
• Are urina închisă la culoare (roșie sau maronie).

Acestea sunt semne de afectare renala acuta și necesită intervenție imediată.

Dacă suspectați o criză renală, contactați imediat o clinică veterinară.

Concluzie

Un diagnostic renal poate fi înfricoșător, dar cunoașterea este putere. Fie că ne confruntăm cu o criză acută sau cu managementul pe termen lung al bolii cronice, medicina veterinară modernă oferă soluții. Diagnosticul precoce, prin controale regulate și analize avansate (SDMA și sumar de urină), rămâne cea mai bună armă a noastră.

La Joyvet, suntem partenerii dumneavoastră în asigurarea unei vieți lungi și sănătoase pentru prietenul dumneavoastră necuvântător. Pentru urgențe veterinare București, contactați-ne imediat la 0731.803.803

Întrebări frecvente (FAQ) 

1: Care sunt simptomele insuficienței renale la pisici?

• Răspuns: Cele mai frecvente semne timpurii, adesea trecute cu vederea, sunt setea excesivă și urinarea frecventă (veți găsi bulgări mai mari în litieră). Pe măsură ce boala renală cronică avansează, puteți observa scăderea în greutate, un apetit mai selectiv, blană ternă (pentru că nu se mai îngrijește corespunzător), letargie și vărsături ocazionale. În cazul unei afecțiuni acute, semnele sunt bruște și severe: apatie, vărsături, lipsa totală a urinării.

2: Ce diferență este între boala renală acută și cea cronică?

• Răspuns: Gândiți-vă la forma acută ca la un accident brusc – apare în ore sau zile, adesea după o intoxicație (ex. antigel, crini) sau o infecție severă. Este o urgență medicală majoră, dar care, tratată la timp, poate fi reversibilă. Forma cronică este ca o uzură lentă – se dezvoltă pe parcursul lunilor sau anilor, este progresivă și ireversibilă. Managementul acesteia se concentrează pe încetinirea bolii și menținerea calității vieții.

3: Cum se tratează insuficiența renală la câini?

• Răspuns: Tratamentul depinde de tip. Forma acută necesită spitalizare, fluide intravenoase (la perfuzie) și tratarea cauzei. Pentru boala renală cronică (BRC), managementul se bazează pe o abordare multimodală: o dietă renală specială (cu conținut redus de fosfor și proteine de înaltă calitate), medicamente pentru controlul tensiunii arteriale și al pierderii de proteine prin urină, și asigurarea unei hidratări excelente.

4: Ce analize arată problemele la rinichi?

• Răspuns: Pentru o evaluare completă, medicul veterinar va recomanda un set de analize. Analizele de sânge (profilul biochimic) măsoară toxinele pe care rinichii ar trebui să le elimine, cum ar fi ureea și creatinina. Noi includem și testul SDMA, un marker mult mai sensibil care detectează boala mai devreme. La fel de importantă este o analiză de urină, pentru a verifica dacă rinichii mai pot concentra urina și dacă pierd proteine.